VI
Contributors
Karthik Balakrishnan, MD, MPh
Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck
Surgery
University of Washington
Seattle, Washington, USA
Hans Rudolf Briner, MD
ENT Center
The Hirslanden Clinic
Zurich, Switzerland
Nick Jones, MD, BDS, FRCS, FRCS (ORL)
Professor
Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck
Surgery
Queen’s Medical Centre
University Hospital
Nottingham, UK
Leonardo Lopes Balsalobre Filho, MD
Fellow
Federal University of São Paolo and Hospital Edmundo
Vasconcelos
São Paolo, Brazil
Kris S. Moe, MD, FACS
Chief, Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery
Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery
University of Washington
Seattle, Washington, USA
Robert Reisch, MD
ENT Center
The Hirslanden Clinic
Zurich, Switzerland
Bernhard Schuknecht, MD
Professor
Medical Radiological Institute
Bethanian Clinic
Zurich, Switzerland
Daniel Simmen, MD
Professor and Lecturer in Rhinology
University of Zurich
ENT Center
The Hirslanden Clinic
Zurich, Switzerland
Aldo Cassol Stamm, MD
Affiliated Professor
Federal University of São Paulo
Director, Hospital Edmundo Vasconcelos
São Paolo, Brazil
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VII
Table of Contents
1 Principles of Practice 1
Accurate Diagnosis Is the Key to Success . . . . . . 1
Focus on the Patient’s Main Complaint . . . . . . . 1
Dealing with the Patient’s Expectations . . . . . . 1
Some Psychological Aspects of Nasal
Symptoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Optimize Medical Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Tailor the Surgery to Fit the Extent of the
Problem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Minimize Surgical Morbidity . . . . . . . . . . . . . . . . 8
How Can This Be Achieved? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Sense of Smell Should Be Preserved at
All Costs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
The Importance of Postoperative Treatment . . . 10
2 Pathophysiology of Rhinosinusitis 12
Chronic Rhinosinusitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Definition of CRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Limited Evidence Associated with Anatomical
Factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Comments on Specific Conditions . . . . . . . . . . . . 15
Allergic Rhinosinusitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Entopy or Local Allergy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Nonallergic Rhinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
A Note on the Term “Nasal Polyposis” . . . . . . . . . 16
Chronic Rhinosinusitis Without Nasal
Polyps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Practical Comments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3 Who? Optimizing Diagnosis and Selection of Patients for Surgery 18
Symptom-oriented Patient Selection . . . . . . . . . 18
Which are the Cardinal Symptoms? What
Criteria in the History are Best to Focus on? . . . . 18
History—Interpreting Nasal Symptoms . . . . . . . 18
Nasal Obstruction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Disorders of Smell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Rhinorrhea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Catarrh and Postnasal Drip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Postnasal Drip Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Chronic Cough . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Sneezing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Crusting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Facial Pain and Pressure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Relevant Medical History . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Clinical Examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Skin Prick Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Total or Specific Immunoglobulin E Tests . . . . . . 35
Immunity Testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Other Hematologic Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Ciliary Motility/Structural Studies . . . . . . . . . . . . 36
Sweat Sodium Concentration . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Serum Biochemistry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Culture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Radiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Histology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Who Will Most Likely Benefit from
Surgery? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Disease-oriented Patient Selection . . . . . . . . . . . 37
Chronic Infective Rhinosinusitis . . . . . . . . . . . . . . 37
Aspergillosis/Fungal Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Mycetoma/Saprophytic Fungal Disease . . . . . . . . 37
Allergic Aspergillosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Chronic Invasive Fungal Sinusitis . . . . . . . . . . . . . . 39
Fulminant Aspergillosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Maxillary Sinusitis Secondary to Dental
Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Antrochoanal Polyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Inverted Papilloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Unilateral Nasal Polyps Associated with
Neoplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Benign and Malignant Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Pediatric Rhinosinusitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Endoscopic Sinus Surgery in Children . . . . . . . . 46
Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Who Not to Select for Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Patient Expectations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
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VIII
Table of Contents
4 When? Medical Treatment and Timing of Surgery 49
Optimizing Medical Treatment Before
Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
The Management of Chronic Rhinosinusitis
with Polyposis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
The Management of Chronic Rhinosinusitis
without Polyposis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
The Management of Infective Rhinosinusitis . . . 55
The Management of Fungal Rhinosinusitis . . . . . 55
Optimizing the Timing of Surgery . . . . . . . . . . . . 57
Preoperative Counseling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Expectations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Explanation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Preparation for Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Patient Communication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5 Preserving and Improving the Sense of Smell 60
Why Should We Focus on the Sense of
Smell? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Preoperative Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Surgical Strategy to Preserve and Improve
Olfaction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Concept of the “Controlled Moderate
Lateralization of the Middle Turbinate” . . . . . . . . 64
How to Prevent Loss of Olfaction . . . . . . . . . . . . . . 65
Hints . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
6 Why? The Goals of Surgery 67
Why Surgery Can Help the Diseased
Mucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Rationale and Goals of Surgery in Specific
Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Periorbital Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Barotrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Choanal Atresia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Epistaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Distal Nasolacrimal Duct Obstruction . . . . . . . . . 69
Unknown Pathology/Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Benign Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Mucoceles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Antrochoanal Polyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Inverted Papilloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Malignant Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Repair of Dural and Skull Base Defects . . . . . . . . . 76
Pituitary Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Decompression of the Orbit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Decompression of the Optic Nerve . . . . . . . . . . . . 77
Penetrating Injuries of the Skull Base . . . . . . . . . . 77
Quality of Life . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
7 Applied Anatomy for Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery 80
Ethmoidal Infundibulum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Maxillary Sinus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Anterior Ethmoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Posterior Ethmoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Sphenoidal Sinus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Frontal Sinus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Pterygopalatine Fossa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Cavernous Sinus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Pituitary Gland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Cribriform Plate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
8 How? Operative Procedures: A Step-by-Step Safe and Logical Approach 91
Infundibulotomy (Uncinectomy) ± Maxillary
Sinusotomy (I, II, III) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Terminology and Classification . . . . . . . . . . . . . . . 91
Indications for Infundibulotomy and Maxillary
Sinusotomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
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IX
Table of Contents
Alternative Surgical Techniques . . . . . . . . . . . . . . . 101
Useful Instruments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Endoscopic Transnasal Anterior Approach to
the Maxillary Sinus Ostium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Partial Anterior Ethmoidectomy . . . . . . . . . . . . . 110
Terminology and Classification . . . . . . . . . . . . . . . 110
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Alternative Surgical Techniques . . . . . . . . . . . . . . . 114
Frontoethmoidectomy ±
Frontal Sinusotomy (I, II, III) . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Terminology and Classfication . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Alternative Surgical Techniques . . . . . . . . . . . . . . . 137
Useful Instruments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Sphenoethmoidectomy ±
Sphenoidal Sinusotomy (I, II, III) . . . . . . . . . . . . . 138
Terminology and Classfication . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Alternative Surgical Techniques . . . . . . . . . . . . . . . 148
Useful Instruments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Frontosphenoethmoidectomy ±
Frontal Sinusotomy (I, II, III) ±
Maxillary Sinusotomy (I, II, III) ±
Sphenoidal Sinusotomy (I, II, III) . . . . . . . . . . . . . 149
Terminology and Classification . . . . . . . . . . . . . . . 149
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Sphenoidal Sinusotomy (I, II, III) . . . . . . . . . . . . . 154
Terminology and Classification . . . . . . . . . . . . . . . 154
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
A Comment on the Management of the
Middle and Superior Turbinates . . . . . . . . . . . . . . 155
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Alternative Surgical Techniques . . . . . . . . . . . . . . . 160
A Comment on the Management of the
Inferior Turbinate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Terminology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Comments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
9 An Endoscopic Tour: Endoscopic Examination, Anatomical Variations,
and Specific Conditions 166
Outpatient Examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
The Endoscopic Tour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Endoscopic Evidence of Mucosal Disease . . . . . 169
Anatomical Variations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Agger Nasi Air Cells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Concha Bullosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
A Paradoxical Middle Turbinate . . . . . . . . . . . . . . . 172
A Bifid Middle Turbinate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
A Polypoid Anterior End of the Middle
Turbinate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
A Paradoxical Uncinate Process . . . . . . . . . . . . . . . 174
Pneumatized Uncinate Process . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Accessory Ostia of the Maxillary Sinus
Posterior to the Uncinate Process . . . . . . . . . . . . . 175
Defect in the Uncinate Process . . . . . . . . . . . . . . . . 175
An Atlas of Specific Conditions To Help
Recognize Variations in Anatomy and
Different Pathologic Conditions . . . . . . . . . . . . . . 176
Allergy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Infection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Inflammatory Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Benign Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Malignant Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
10 The Place of Radiology 181
The Role of Radiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Conventional Radiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Cross-sectional CT and Cone-beam CT . . . . . . . . . 181
The Role of Computed Tomography . . . . . . . . . . 184
When to Request CT in the Management of
Rhinosinusitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
When Should MRI be Requested? . . . . . . . . . . . . 186
Magnetic Resonance Angiography . . . . . . . . . . . . 191
Digital Subtraction Angiography and
Embolization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Interdisciplinary Cooperation . . . . . . . . . . . . . . . . 195
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X
Table of Contents
11 Preoperative Checklist 196
Confirm the Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Reviewing the Effect of Maximum Medical
Treatment Helps in Determining Prognosis . . . 197
Optimize the Immediate Preoperative
Condition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Check That Relevant Investigations Have
Been Done . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Allergy Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Immune Status . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Hematological Parameters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Olfaction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Vision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Review the Relevant Medical History . . . . . . . . . 200
Preoperative CT Checklist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Planning and Staging the Procedure . . . . . . . . . . 208
Informed Consent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Review Medication That May Affect
Anesthesia or Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
12 Patient Consent and Information 212
How to Communicate the Benefits and Risks
of Surgery to the Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Time Off Work and Advice About Flying . . . . . . 214
Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Specific Surgical Complications . . . . . . . . . . . . . . . 215
Shortfall in Doctor–Patient Communication . . . . 216
Psychology and the Surgeon . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
13 Peroperative Aids 217
Anesthesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Local Anesthesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
General Anesthesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Operating Room Setup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Operating Table . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Surgeon’s Seat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Position of the Anesthesiologist . . . . . . . . . . . . . . . 219
Setup for One Surgeon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Setup for Two Surgeons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Video Stack/Cameras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Cables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Lighting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Radiograph Screen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Ancillary Staff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Instruments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Endoscopes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Camera Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Suckers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Curved Olive-ended Suckers . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Ball Probes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Curettes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Blakesley Forceps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Through-cutting Instruments (Rhinoforce
Blakesley/Mackay–Grunewald Forceps) . . . . . . . . 226
Rhinoforce Stammberger Antrum Punch
(“Back-biters”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Hajek–Kofler Punch and Kerrison Punches . . . . . 227
Stammberger Cutting Mushroom Punch . . . . . . . 227
Freer Elevator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Sickle Knife . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Belluci and Zurich Microscissors . . . . . . . . . . . . . . 229
Stammberger Side-biting Punch Forceps . . . . . . . 229
Heuwieser Antrum Grasping Forceps . . . . . . . . . . 229
Giraffe Forceps (Kuhn–Bolger) . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Frontal Sinus Punch: Curved Modified Hajek
Punches for the Frontal Sinus (Bachert,
Hosemann) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Powered Instruments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Computer-aided Surgery—Navigation
Technology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Advantages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Disadvantages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Preoperative Work-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Modeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Positioning of the Patient, Surgeon, and
Equipment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Registration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Methods of Localization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Display of Images . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Accuracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Operating Time . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Economic Factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Teaching . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Real-time Computer-aided Surgery . . . . . . . . . . . 236
Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Balloon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Future Perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
www.MedLibrary.inf
XI
Table of Contents
14 Hints 239
In the Operating Room . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Before Starting the Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Anesthesiologist’s Goals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Hints to Reduce Bleeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Preparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Surgical Hints . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Objectives of the Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
15 Preventing and Dealing with Complications 242
Peroperative Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Bleeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Fat Herniation and Violation of the Orbit . . . . . . 245
Cerebrospinal Fluid Leak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Retro-orbital Hemorrhage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Medial Rectus Damage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Optic Nerve Lesion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Postoperative Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Bleeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Adhesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Epiphora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Periorbital Emphysema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Anosmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Frontal Recess Stenosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Crusting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Infection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Osteitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Neuropathic Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
16 Postoperative Management 260
Patient Communication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Patients Vary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
The Postoperative Course . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
In the Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Outpatient Visit at One Week . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Postoperative Problems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
17 Extended Endoscopic Procedures 266
Dacryocystorhinostomy and Surgery of the
Nasolacrimal System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Terminology and Classification . . . . . . . . . . . . . . . 266
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Surgical Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Principles of Surgical Technique in DCR . . . . . . . . 274
Alternative Surgical Techniques . . . . . . . . . . . . . . . 274
Revision DCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Stents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Useful Instruments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
The Treatment of Common Canalicular
Pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Management of the Sphenopalatine Artery . . . 276
Terminology and Classification . . . . . . . . . . . . . . . 276
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Alternative Surgical Techniques . . . . . . . . . . . . . . . 280
Useful Instruments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Management of the Anterior Ethmoidal
Artery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Terminology and Classification . . . . . . . . . . . . . . . 282
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Surgical Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Alternative Surgical Techniques . . . . . . . . . . . . . . . 285
Useful Instruments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Median Frontal Sinus Drainage Procedure . . . . 285
Terminology and Classification . . . . . . . . . . . . . . . 285
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Surgical Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Modifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Alternative Surgical Techniques . . . . . . . . . . . . . . . 301
Useful Instruments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Orbital Decompression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Terminology and Classification . . . . . . . . . . . . . . . 304
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Surgical Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
www.MedLibrary.inf
XII
Table of Contents
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Useful Instruments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Optic Nerve Decompression . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Terminology and Classification . . . . . . . . . . . . . . . 310
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Surgical Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Useful Instruments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Choanal Atresia Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Terminology and Classification . . . . . . . . . . . . . . . 312
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Surgical Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Alternative Surgical Techniques . . . . . . . . . . . . . . . 314
Useful Instruments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Medial Maxillectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Terminology and Classification . . . . . . . . . . . . . . . 315
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Surgical Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Alternative Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Useful Instruments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Management of Cerebrospinal Fluid Leaks . . . 327
Terminology and Classification . . . . . . . . . . . . . . . 327
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Surgical Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Comment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Modifications and Alternatives . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Management of Encephaloceles . . . . . . . . . . . . . . 340
Terminology and Classification . . . . . . . . . . . . . . . 340
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Surgical Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Alternative Surgical Techniques . . . . . . . . . . . . . . . 342
General Principles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Specific Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Mucoceles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Inverted Papilloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Osteoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Hemangioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Angiofibroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Schwannoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Chordoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Chondroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Langerhans Cell Histiocytosis . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Pleomorphic Adenoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Other Benign Pathological Lesions . . . . . . . . . . . . 356
Lesions of the Cribriform Plate and Fovea
Ethmoidalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Frontal Sinus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Ethmoidal Complex, Lateral Nasal Wall, and
Orbit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Maxillary Sinus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Pterygopalatine Fossa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Sphenoidal Sinus, Clivus, and Cavernous
Sinus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Access for Biopsies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Postoperative Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Surgical Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Endoscopic Resection of Malignant Anterior
Skull Base Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Alternative Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Combined Craniofacial and Endoscopic
Resection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Olfactory Neuroblastoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Malignant Melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Plasmacytoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Recurrent or Residual Malignant Disease . . . . . . 375
Epistaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Preoperative Embolization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma . . . . . . . . 376
Tumor Hemorrhage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Postfunctional Endoscopic Sinus Surgery . . . . . 377
Complications of Embolization . . . . . . . . . . . . . . . 377
18 The Endoscopically Assisted Bimanual Operating Technique 378
From Basic Endoscopic Sinus Surgery to
More Extended and Advanced Skull Base
Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Advantages of the Endoscopically Assisted
Bimanual Operating Technique . 380
Operating with Both Hands . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Suction Tip Stays in the Operative Field:
Fewer Instrument Changes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Optimum Exposure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Holding and Cutting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Teamwork . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Theater Setup and Technical Aspects . . . . . . . . . 382
Operating Theater Setup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Practical Hints . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Ergonomic Handling of the Endoscope . . . . . . . . 383
Stabilizing the Endoscope in the Nasal
Vestibule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Cleaning the Endoscope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Holding and Cutting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Retraction of Structures and Tissue . . . . . . . . . . . 384
Drilling and Suction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
www.MedLibrary.inf
XIII
Table of Contents
Coagulation and Suction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Navigation and Drilling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Modifications of the Standard “One-nostril
Approach” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
19 Transnasal Endoscopic Approaches to the Skull Base 388
Surgical Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Anterior Cranial Fossa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Clivus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Pterygopalatine Fossa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Operative Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Instrumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Transnasal Surgical Approaches to the Skull
Base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Transseptal/Transnasal (Bi-nostril Approach)
for the Sphenoidal Sinus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Transsphenoidal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Transcribriform . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Transmaxillary/Transpterygoid/
Infratemporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Approaches to the Cavernous Sinus . . . . . . . . . . 399
20 Interdisciplinary Teamwork in Transnasal Endoscopic Skull
Base Surgery 400
Preoperative Planning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Operating Theater and Patient Preparation . . . 401
The Role of Navigation and Intraoperative
Imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Rhino-/Neurosurgical Instrumentation . . . . . . . 403
Surgical Technique—General Hints . . . . . . . . . . . 404
Postoperative Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
21 Transnasal Endoscopic Surgery of Pituitary Tumors 409
Planning for Pituitary Surgery . . . . . . . . . . . . . . . 409
Transnasal Approaches to the Pituitary
Gland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Uni-nostril Approaches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Bi-nostril Approaches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Removal of Pituitary Tumors—General
Hints . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Sella Reconstruction and Closure . . . . . . . . . . . . . 418
Postoperative Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
22 Transorbital Surgery of the Skull Base 424
Important Incisions and Approaches . . . . . . . . . 425
Medial Orbit: Precaruncular . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Inferior Orbit: Lower Lid Preseptal
Transconjunctival . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Lateral Orbit: Lateral Retrocanthal . . . . . . . . . . . . 427
Superior Orbit: Superior Lid Crease/
Blepharoplasty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Associated Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Repair of Cerebrospinal Fluid Leak . . . . . . . . . . . . 428
Access to the Frontal Sinus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Orbital and Optic Nerve Decompression . . . . . . . 431
Useful Equipment and Setup . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
23 Evidence Base in Rhinosinusitis and Endoscopic Sinus Surgery 432
Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
Medical Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
Acute Sinusitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
Chronic Bacterial Rhinosinusitis . . . . . . . . . . . . . . 433
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XIV
Table of Contents
Fungal Rhinosinusitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
Chronic Rhinosinusitis Without Nasal
Polyposis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyposis . . . 434
Surgical Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
The Extent of Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
The Effect of Type I Hypersensitivity or IgEmediated
Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Cystic Fibrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Ciliary Dyskinesia and Immunodeficiencies . . . . 437
Recalcitrant Chronic Rhinosinusitis . . . . . . . . . . . 437
Allergic and Nonallergic Rhinitis . . . . . . . . . . . . . 437
Appendix: Information for Patients Undergoing Endoscopic Sinus Surgery 438
Endoscopic Sinus Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
What is Endoscopic Sinus Surgery? . . . . . . . . . . . 438
What Can I Expect When I Have This
Operation? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
What Complications Can Occur? . . . . . . . . . . . . . . 438
Douching . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Pharyngeal/Laryngeal Hypersensitivity . . . . . . . 440
What is This? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Regimen to Break the Cycle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Nasal Allergy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
What is an Allergen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Intermittent Allergy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Persistent Allergy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Sinus Infection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Associated Causes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Symptoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Nasal Polyps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Conditions Associated with Nasal Polyps . . . . . . 444
Symptoms and Signs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Unilateral (One-sided) Polyps . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Advice for Patients after Endoscopic Surgery
for Nasal Polyps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
The Complications of Endoscopic Surgery
for Nasal Polyps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
“Telephone Consultations” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
Bibliography 446
Index 455